Приложение № 16
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 27 ноября 2013 г. № 698н
Форма 12-ПФР
Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
Справка
о проведенной выездной проверке
от		№		
(дата)
В соответствии с решением

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

(Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)
о проведении выездной проверки от		№		,	
	(дата)				

(должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов и налогового органа, должностные лица которого привлекались к проведению проверок)
проведена выездная проверка правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации, на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования плательщиком страховых взносов  

	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	

за период с		по		.	
	(дата)		(дата)		
Срок проведения выездной проверки:
проверка начата		,	
	(дата)		
проверка окончена		.	
	(дата)		
Подписи должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов, проводивших выездную проверку:
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

(дата)
Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов
Справку о проведенной выездной проверке на		листах получил	

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя))
			
(подпись)		(дата)	
Место печати плательщика
страховых взносов

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя))
от получения настоящей справки уклоняется *.
Направить настоящую справку по почте.
			
(подпись)		(дата)	
Примечание.
В случае если плательщик страховых взносов (его уполномоченный представитель) уклоняется от получения справки о проведенной проверке, указанная справка направляется плательщику страховых взносов по почте заказным письмом и считается полученной по истечении шести дней со дня направления заказного письма.