Приложение 3
к Федеральному закону «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации»
(в ред. Федеральных законов от 09.03.2016 № 66-ФЗ, от 23.05.2020 № 154-ФЗ,
от 20.04.2021 № 91-ФЗ, от 05.12.2022 № 498-ФЗ)
подписной лист
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «		»		20		года	
(дата голосования)1
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от  
(наименование политической партии)
кандидата в депутаты по  
(наименование и номер одномандатного избирательного округа)
гражданина Российской Федерации		, родившегося		,	
	(фамилия, имя, отчество)		(дата рождения)		

работающего  	,
(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего  
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес
места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения
подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 настоящего Федерального закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.