Приложение 2
к Федеральному закону «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации»
(в ред. Федеральных законов от 23.05.2020 № 154-ФЗ, от 20.04.2021 № 91-ФЗ, 
от 05.12.2022 № 498-ФЗ)
подписной лист
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «		»		20		года	
(дата голосования)1
(федеральный список кандидатов в депутаты Государственной Думы заверен Центральной избирательной комиссией Российской Федерации
«		»		20		года)	

(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории Российской Федерации, – наименование иностранного государства)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы от политической партии
	, 
(наименование политической партии)
во главе которого находятся:

(фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных в общефедеральную часть федерального списка кандидатов, а также трех кандидатов, возглавляющих соответствующую региональную группу (каждую из региональных групп) кандидатов)2
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес
места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения
подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель политической партии  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае, если у кандидата, сведения о котором содержатся в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если политической партией выдвинут (в том числе в составе федерального списка кандидатов) кандидат (кандидаты), являющийся (являющиеся) иностранным агентом (иностранными агентами) либо аффилированный (аффилированные) с иностранным агентом, сведения о котором (которых) не указываются в подписном листе, в подписном листе размещается информация о том, что политической партией выдвинут (выдвинуты) кандидат (кандидаты), являющийся (являющиеся) иностранным агентом (иностранными агентами), либо кандидат (кандидаты), аффилированный (аффилированные) с иностранным агентом. Данная информация размещается после сведений о кандидатах, содержащихся в подписном листе. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 настоящего Федерального закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.