Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления ФНС России государственной услуги по ведению Государственного реестра контрольно-кассовой техники, утвержденному приказом Министерства финансов Российской Федерации
от 22 июля 2013 г. № 69н
Образец
Опись
образца модели контрольно-кассовой техники,
программного обеспечения и документов, представляемых
в Федеральную налоговую службу

(наименование заявителя модели контрольно-кассовой техники)
представляет в Федеральную налоговую службу:
1. Запрос от	“		”		20		.	
	(дата)	(месяц)	(год)	
2. Копию документа о государственной регистрации организации в качестве юридического лица или физического лица в качестве индивидуального

предпринимателя на		листах.	
	(количество прописью)		
3. Образец модели контрольно-кассовой техники

	,
(наименование модели контрольно-кассовой техники)
	,
(заводской номер образца модели контрольно-кассовой техники)
в		упаковок		.	
	(количество прописью)				
4. Программное обеспечение модели контрольно-кассовой техники на

	,		
(вид электронного носителя информации)		(количество прописью)	

с		на		листах,	
	(наименование и вид документа)		(количество прописью)		

	на		листах,	
(наименование и вид документа)		(количество прописью)		

	на		листах.	
(наименование и вид документа)		(количество прописью)		
5. Техническую документацию модели контрольно-кассовой техники

	N		на		листах,	
(наименование и вид документа)		(номер документа)		(количество прописью)		

	N		на		листах,	
(наименование и вид документа)		(номер документа)		(количество прописью)		

	N		на		листах,	
(наименование и вид документа)		(номер документа)		(количество прописью)		

	N		на		листах,	
(наименование и вид документа)		(номер документа)		(количество прописью)		

	N		на		листах.	
(наименование и вид документа)		(номер документа)		(количество прописью)		

6. Паспорт модели контрольно-кассовой техники на		листах.	
	(количество прописью)		
7. Цветные фотографии образца модели контрольно-кассовой техники в количестве

	штук.	
(количество прописью)		
8. Перечень реквизитов, печатаемых на кассовом чеке моделью контрольно-

кассовой техники, на		листах, в		экземплярах.	
	(количество прописью)				

9. Образцы кассовых чеков, отпечатанные представленным образцом модели

контрольно-кассовой техники, в количестве		штук, в	
	(количество прописью)		

	экземплярах.	

					
(заявитель – должность руководителя организации – юридического лица или индивидуальный предприниматель)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20			
(дата)	(месяц)	(год)	

(должность специалиста
Структурного подразделения ФНС России, ответственного за обеспечение
ведения Государственного реестра)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20			
(дата)	(месяц)	(год)