Приложение № 9
к Правилам выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 30.05.2018 № 627)
Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня,  

	,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (имущества), так как жилое помещение, в котором проживаю я и члены моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне чрезвычайной ситуации (в зоне террористического акта и (или) пресечения террористического акта правомерными действиями), при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество первой необходимости (имущество).
Состав семьи:
1. Жена -  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын -  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. Отец -  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4. Мать -  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи:  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
«		»		г.				
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)