Приложение № 13
к Правилам выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий
Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне,  

	,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год рождения, адрес места жительства (регистрации) в результате чрезвычайной ситуации (террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями) на территории  	, а также выплатить
(субъект Российской Федерации)
единовременное пособие в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, установленному законодательством Российской Федерации.
Состав семьи:
1. Жена -  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын -  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. Отец -  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4. Мать -  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи:  

	.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
“		”		г.				
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)