Приложение № 19
к Правилам выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий
Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать финансовую помощь в связи с утратой имущества организации (юридического лица), зарегистрированной по юридическому адресу

и находящейся по фактическому адресу  	,

свидетельство регистрации в ЕГРЮЛ (документ, серия и номер, кем и когда выдан), владельцем которой я (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) являюсь, так как помещения, в которых осуществляется деятельность организации, оказались поврежденными (разрушенными), а имущество организации – поврежденным (уничтоженным) частично (полностью) в результате террористического акта, совершенного
	,
(дата, адрес)
и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями, проведенными  	.
(дата, адрес)
“		”		г.				
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)