Приложение № 18
к Правилам выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий
Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне,  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
	,
данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты свидетельства о регистрации в ЕГРИП)
осуществляющему предпринимательскую деятельность без образования юридического лица и зарегистрированному в установленном порядке, финансовую помощь в связи с утратой имущества, так как мое имущество было повреждено (уничтожено) в результате террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями на территории  	.
(субъект Российской Федерации)
“		”		г.				
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)