Приложение № 14
к Правилам выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий
Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне,  

	,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации (террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями) на территории  	.
(субъект Российской Федерации)
“		”		г.				
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)