Приложение № 3
к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации страхователей и снятию с учета страхователей – физических лиц, обязанных уплачивать страховые взносы в связи с заключением гражданско-правового договора, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. № 575н
(в ред. Приказа Минтруда России от 27.11.2017 № 810н)
Форма

(Число, месяц (прописью), год)
В  
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица
Прошу снять с регистрационного учета
					
(Фамилия)		(Имя)		(Отчество - при наличии)	
Адрес
		
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной
населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира)	
Регистрационный номер страхователя  

в связи с прекращением действия гражданско-правовых договоров, в соответствии с которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального страхования Российской Федерации страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета 1:
	вручить/		направить по почте/		направить в форме электронного документа	
(при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя