Всего к расчету компенсации

Сумма ссудной задолженности для начисления процентов	Период начисления процентов	Количество дней	Ставка Банка России (процентов)	Ставка по кредитному договору (процентов)	Срок платежа процентов по кредитному договору	Сумма перечисленных процентов (рублей)	Номер поручения, дата
	с
	по
	Всего
	Остаток задолженности по кредиту

Руководитель организации _________________ _____________________

(подпись) (ф.и.о.)

Главный бухгалтер ___________________ ___________________

(подпись) (ф.и.о.)

М.П.

Отчет подтверждается:

Руководитель

финансовой организации

(уполномоченное лицо) _________________ ___________________

(подпись) (ф.и.о.)

Главный бухгалтер __________________ ___________________

(подпись) (ф.и.о.)

Дата "__" _______________ 20__ г.

М.П.