Приложение № 4
к Инструкции по организации деятельности подразделений по делам несовершеннолетних органов внутренних дел Российской Федерации
(в ред. Приказа МВД России
от 28.06.2018 № 404)
УЧЕТНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ КАРТОЧКА №		
на родителя или иного законного представителя
несовершеннолетнего, состоящего на профилактическом учете
в подразделении по делам несовершеннолетних
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Дата и место рождения  

3. Адрес места жительства и телефон  

(регистрация, фактическое проживание)
4. Семейное положение  

5. Место работы  
(для неработающих указывается причина и продолжительность)
6. Дата постановки на профилактический учет  

7. Основание для постановки на профилактический учет  

8. Кем выявлен  

9. Должностные лица органа внутренних дел, осуществляющие работу:
сотрудник ПДН  

участковый уполномоченный полиции  

оперуполномоченный уголовного розыска  

10. Дата снятия с профилактического учета  

11. Основание снятия с профилактического учета  

Карточка составлена  
(должность, специальное звание, Ф.И.О.)

(Оборотная сторона первого листа)
12. Паспорт  
(серия, №, кем и когда выдан)
13. Иные сведения о родителях или иных законных представителях

14. Дети  
(дата рождения, место учебы, иные сведения о детях,

имеющие значение для осуществления профилактической работы)
15. Характеристика семьи  
(материальное положение, взаимоотношения

между членами семьи, степень отрицательного воздействия на детей)

16. Жилищно-бытовые условия  
(состояние жилого помещения,

имеются ли условия для занятий и отдыха детей)

17. Сведения о принятии мер к родителям или иным законным представителям

(дата совершения правонарушения, принятые меры)

Примечание.	К учетно-профилактической карточке на родителя или иного законного представителя несовершеннолетнего приобщаются:
1. Документы, содержащие сведения, свидетельствующие о необходимости постановки родителей или иных законных представителей на профилактический учет в ПДН и проведения с ними профилактической работы, в том числе:
проверочный материал по заявлениям и обращениям;
информация из медицинских организаций, образовательных организаций, организаций социального обслуживания, других органов и учреждений.
2. Заключение о постановке на профилактический учет, утвержденное начальником (заместителем начальника) территориального органа МВД России.
3. Объяснения родителей или иных законных представителей 1.
4. Лист учета профилактических мероприятий, в котором содержание профилактической работы отражается сотрудником ПДН ежемесячно, участковым уполномоченным полиции – ежеквартально.
сотрудником ПДН ежемесячно, участковым уполномоченным полиции – ежеквартально.
5. Лист ежемесячных проверок по информационно-справочным учетам о совершенных административных правонарушениях.
6. Характеристики с места работы, жительства (запрашиваются при постановке на профилактический учет, в дальнейшем – не реже чем раз в год).
7. Иные материалы, характеризующие образ жизни состоящего на профилактическом учете родителя или иного законного представителя, в том числе объяснения других членов семьи, соседей, представителей образовательных организаций, медицинских организаций и другие характеризующие документы.
8. Акт обследования семейно-бытовых условий жизни несовершеннолетнего (составляется при постановке на профилактический учет, в дальнейшем – не реже чем раз в год).
9. Копии направленных информаций в комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав, органы опеки и попечительства, медицинские организации, образовательные организации, другие организации и учреждения.