Приложение № 23
к Инструкции по организации деятельности подразделений по делам несовершеннолетних органов внутренних дел Российской Федерации
Образец
ПРОТОКОЛ №		1	
доставления несовершеннолетнего
в территориальный орган МВД России
“		”		20		г.	Место доставления		

Время доставления		ч.		мин.	
Я,  
(Ф.И.О., специальное звание, должность)
	,

составил настоящий протокол о доставлении несовершеннолетнего  

(Ф.И.О., дата рождения, место жительства, место учебы, работы)

в служебное помещение (нужное подчеркнуть) – дежурная часть, кабинет ПДН (если ПДН находится вне помещения территориального органа МВД России).
Откуда доставлен  

Основания доставления (в соответствии с требованиями статьи 27.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, части 1 статьи 13 Федерального закона Российской Федерации от 7 февраля 2011 г. № 3-ФЗ “О полиции”, Федерального закона
от 24 июня 1999 г. № 120-ФЗ “Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних”)

Должностное лицо, проводившее выяснение обстоятельств факта доставления

(наименование подразделения, должность, специальное звание, Ф.И.О.)

Выяснение обстоятельств факта доставления проводилось с		час.		мин.	

“		”		20		г. до		час.		мин. “		”		20		г.	
Сведения об одном из принятых решений:
1. Составлен протокол об административном правонарушении, ст.  

КоАП №  

2. Составлен протокол об административном задержании №  

от	“		”		20		г.	

3. Зарегистрировано в КУСП за №		от “		”		20		г. по признакам	
состава преступления, предусмотренного  		УК

4. Направлен (возвращен) в государственное учреждение  

(наименование)
5. Направлен в медицинскую организацию государственной или муниципальной системы здравоохранения  
(наименование)

6. Задержан в порядке ст. 91 УПК	“		”		20		г.	
7. Передан родителям либо иным законным представителям (степень родства: мать, отец, опекун, попечитель, усыновитель)  

Подпись лица, составившего протокол  

СВЕДЕНИЯ О НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМ
Приметы несовершеннолетнего  

Особые приметы  

Одет  

Наличие телесных повреждений, опьянения (указать, какого)  

Сведения о родителе либо ином законном представителе, дата рождения  

Документ, удостоверяющий личность, номер, где и кем выдан  

Место жительства, телефон  

РАСПИСКА
Я,  	,
(Ф.И.О.)
“		”		20		г.	в		час.		мин.	
в помещении (дежурной части органа внутренних дел, кабинета ПДН, другого подразделения, по месту проживания 2  

от сотрудника  
(должность, Ф.И.О.)
в соответствии со статьей 64 Семейного кодекса Российской Федерации, принял несовершеннолетнего  

	,

доставленного в орган внутренних дел  

за совершение  
(основание доставления)

Основания временного ограничения свободы при доставлении, права и обязанности, возникающие в связи с этим, в том числе право на юридическую помощь и право обжаловать действие сотрудников полиции, мне и несовершеннолетнему разъяснены и понятны.
Копия настоящего протокола мной получена
	/		/	
От получения копии протокола отказываюсь
	/		/