Приложение № 1
к Инструкции по организации деятельности подразделений по делам несовершеннолетних органов внутренних дел Российской Федерации
Образец
АКТ
обследования семейно-бытовых условий жизни несовершеннолетнего
“		”		20		г.		
							(населенный пункт)	
Мной,  
(должность, специальное звание, Ф.И.О.)
	,

совместно с  
(представитель(и) органа(ов) и учреждения(ий) системы профилактики
	,
безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних)
в присутствии  
(Ф.И.О., родственная связь, подпись лица, в присутствии которого

проводилось обследование)
произведено обследование семейно-бытовых условий жизни несовершеннолетнего(их)

	,
(Ф.И.О., год рождения)
проживающего(их) по адресу:  

Обследованием установлено, что семья состоит из		человек:		

(Ф.И.О. родителей, иных законных представителей, год рождения, занятость)

Иные лица, проживающие в данном жилом помещении  
(Ф.И.О., год рождения, занятость)

Общий заработок семьи:		рублей на		человек	
Занимает жилую площадь  
(размер жилой площади, в коммунальной или отдельной квартире,
частном домовладении)

Наличие условий для занятий и отдыха несовершеннолетнего(их)  

Состояние жилого помещения, в котором проживает(ют) несовершеннолетний(ие)

(при необходимости указать, требуется ли косметический или капитальный ремонт)

Наличие продуктов питания, соответствующих возрасту, а также сезонной одежды для несовершеннолетнего(их)  

Характеристика родителей  
(занимаются ли они воспитанием детей, личное поведение родителей,

их образ жизни, наличие судимости и фактов совершения административных правонарушений)
Взаимоотношения между членами семьи  

В связи с чем проводилось обследование  

Заключение  
(выводы и предложения органа(ов) и учреждения(ий) системы профилактики

безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних о целесообразности принятия мер

профилактического или иного характера)
Обследование провели:
			
(должность, Ф.И.О.)		(подпись)	

(должность, Ф.И.О.)		(подпись)	

(должность, Ф.И.О.)		(подпись)	

(должность, Ф.И.О.)		(подпись)