Приложение № 1
Заявление
о предоставлении в аренду государственного и (или) муниципального имущества, расположенного в границах особой экономической зоны, 
для осуществления технико-внедренческой, промышленно-производственной, туристско-рекреационной деятельности или деятельности 
в портовой особой экономической зоне
В  
(орган, уполномоченный на управление и распоряжение государственным и муниципальным имуществом, расположенным в границах особой экономической зоны)
от  
(для коммерческих организаций – полное фирменное наименование, организационно-правовая форма,
наименование должности руководителя)

(для индивидуального предпринимателя – фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))
	(далее – заявитель).

Почтовый адрес заявителя:  
(местонахождение коммерческой организации;
место регистрации индивидуального предпринимателя)
Дата и номер соглашения об осуществлении промышленно-производственной, технико-внедренческой, туристско-рекреационной деятельности или деятельности в портовой особой экономической зоне  

Адрес электронной почты:  

Телефонный номер заявителя:		,		
Иные сведения о заявителе  

Прошу предоставить на праве аренды следующее государственное и (или) муниципальное имущество (далее – объекты недвижимости):
Таблица
Сведения об объектах недвижимости:
№ п/п	Кадастровый (условный) номер объекта недвижимости 1	Вид объекта недвижимости 2	Кадастровый номер земельного участка, на котором расположен запрашиваемый объект недвижимости (при наличии)3	Адрес (описание местоположения) объекта недвижимости 4	Площадь объекта недвижимости 5,
кв. м	Срок аренды 6	
1							
2							
…							
n							

Заявитель:				
	(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии),
должность представителя коммерческой организации;
фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
индивидуального предпринимателя)		(подпись)	

“		”		20		г.	М.П.