Приложение
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства образования и науки Российской Федерации
от 19 декабря 2013 г. № 1368
(в ред. Приказов Минобрнауки России
от 02.03.2015 № 134, от 26.05.2015 № 525)
Форма
СПРАВКА-ВЫЗОВ
от “		”		20		г. №		,	
дающая право на предоставление гарантий и компенсаций работникам, совмещающим работу с получением образования
Работодателю  
полное наименование организации-работодателя/фамилия, имя, отчество
	.
работодателя – физического лица
В соответствии со статьей  	Трудового кодекса Российской Федерации
173/173.1/174/176 
(указать нужное)
	,
фамилия, имя, отчество (в дательном падеже)
допущенному к вступительным испытаниям/слушателю подготовительного отделения образовательной организации высшего образования/обучающемуся (подчеркнуть нужное) по

	форме обучения на		курсе,	
очной/очно-заочной/заочной (указать нужное)				
предоставляются гарантии и компенсации для  
прохождения вступительных испытаний/

промежуточной аттестации/государственной итоговой аттестации/итоговой аттестации/

подготовки и защиты выпускной квалификационной работы и/или

сдачи итоговых государственных экзаменов (указать нужное)*
с		по		
	число, месяц, год		число, месяц, год	

продолжительностью		календарных дней.	
	(количество)		

полное наименование организации,

осуществляющей образовательную деятельность
имеет свидетельство о государственной аккредитации, выданное

наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации,

реквизиты свидетельства о государственной аккредитации
по образовательной программе  	образования
основного общего/среднего общего/среднего профессионального/высшего (указать нужное)
по профессии/специальности/направлению подготовки  
код и наименование профессии/
	**.
специальности/направления подготовки (указать нужное)
Руководитель организации, осуществляющей образовательную деятельность, иное уполномоченное им должностное лицо				
М.П.	подпись		фамилия, имя, отчество	

линия отрыва

фамилия, имя, отчество
находился в  
полное наименование организации,

осуществляющей образовательную деятельность (в предложном падеже)
с		по		.	
	число, месяц, год		число, месяц, год		

Руководитель организации, осуществляющей образовательную деятельность, иное уполномоченное им должностное лицо				
М.П.	подпись		фамилия, имя, отчество