Приложение № 1
к Порядку установления соответствия медицинских организаций требованиям, предъявляемым к медицинским организациям, проводящим клинические испытания медицинских изделий
Образец
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
№		от		
Заявление о намерении осуществлять
клинические испытания медицинских изделий
Заявитель
1	Полное наименование, организационно-правовая форма медицинской организации		
2	Сокращенное наименование *		
3	Фирменное наименование		
4	Адрес (место нахождения) медицинской организации (с указанием почтового индекса)		
5	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации		
6 	Идентификационный номер налогоплательщика		
7	Контактный телефон, факс		
8	Адрес электронной почты *		
9	Перечень работ (услуг) в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности		
* В случае если имеется.
в лице  	,
Фамилия, имя, отчество (если имеется), должность руководителя медицинской организации
действующего на основании  	,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит включить в перечень медицинских организаций, проводящих клинические испытания медицинских изделий, и подтверждает соответствие медицинской организации требованиям к медицинским организациям, осуществляющим клинические испытания медицинских изделий.
Заявитель  
Ф.И.О., подпись
“		”		20		г.	М.П.