Приложение № 2
к Инструкции по организации работы нарядов полиции  линейных управлений (отделов) МВД России
на железнодорожном, водном и воздушном транспорте и работников локомотивных и поездных бригад по обеспечению правопорядка в поездах дальнего следования и пригородного сообщения
ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЛИСТ
о происшествии в пути следования поезда
Дата, время происшествия		
Место происшествия	поезд №		вагон №		место №		
	маршрут следования поезда		
		
	станция (участок)		
Краткое описание		
происшествия		

		
Данные о заявителе	Фамилия		Имя		
	Отчество		год рождения		
	Адрес места жительства, контактный телефон		

		
Данные о свидетелях		
происшествия		

Заявитель  
(Ф.И.О., подпись)
Проводник вагона  
(Ф.И.О., подпись)
Начальник поезда  
(Ф.И.О., подпись)
Свидетели  
(Ф.И.О., подпись)

(Ф.И.О., подпись)
Дежурный ЛУ (ЛО), старший следственно-оперативной группы или наряда сопровождения

(Ф.И.О., подпись)
Принято на станции  	железной дороги

Дата	“		”		20		г. Время		ч.		м.