Приложение № 3
к приказу Минсельхоза России
от 18 декабря 2013 г. № 484
Форма акта технического осмотра

(наименование органа гостехнадзора)
Акт технического осмотра от “		”		20		г. №		
Сведения о машине:
Государственный регистрационный знак				
	номер	серия	код региона	
Наименование и марка машины  

	Год выпуска		
Заводской № машины (рамы), VIN  

№ двигателя (двигателей)  

иные №  

Сведения о заявителе:

(Ф.И.О.)
Документ, удостоверяющий личность заявителя  

Документ, подтверждающий полномочия заявителя  

Сведения о владельце машины:

Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица

почтовый адрес
Причина составления акта:
А	отсутствие информации об уплате государственной пошлины за выдачу документа о прохождении технического осмотра машины.	
Б	непредставление документов:	
В	несоответствие машины данным, указанным в представленных документах:	
Г	несоответствие машины требованиям безопасности:	

Государственный
инженер-инспектор гостехнадзора				
	подпись		Ф.И.О.	
М.П.