Приложение
к Указанию Банка России
от 20 января 2014 г. № 3176-У
“О порядке формирования списка лиц, сведения о которых подлежат внесению
в единый реестр ответственных актуариев без проведения аттестации”
(рекомендуемый образец)
Заявление о включении в список лиц, сведения о которых подлежат внесению
в единый реестр ответственных актуариев без проведения аттестации
1. Фамилия, имя, отчество (если последнее имеется)  

2. Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность)

3. Адрес регистрации по месту жительства (адрес регистрации по месту пребывания, адрес места фактического проживания)  

4. Номер контактного телефона  

5. Адрес электронной почты  

6. Наличие высшего математического (технического) или экономического образования 

7. Информация об отсутствии неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, а также за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления   

8. Место работы и должность на момент заполнения заявления  

9. Наличие документа от работодателя, подтверждающего безупречную деловую репутацию  

10. Сведения о деятельности в области проведения актуарных расчетов
Месяц и год	Должность и место работы	Описание служебных обязанностей и (или) характера выполненных работ	
поступления	увольнения			

				

				

Количество полных лет стажа  

Дополнительная информация и (или) документы, которые могут быть представлены кандидатом: 
сведения об актуарной деятельности в 2011 – 2013 годах  

	;

сведения об опыте работы главным (основным) актуарием организации и (или) о руководстве деятельностью в области проведения актуарных расчетов в 2012 – 2013 годах

	;

сведения об успешном прохождении экзаменов по актуарной деятельности
	;

рекомендация от организации, входящей на правах действительного члена в Международную актуарную ассоциацию  	;

рекомендация от объединения субъектов актуарной деятельности  	;

рекомендация от объединения субъектов страхового дела  	;

рекомендация от саморегулируемой организации негосударственных пенсионных фондов
	;

сведения о наличии опыта научно-педагогической деятельности и (или) опыта выполнения научно-исследовательских работ по актуарной тематике, и (или) научных изданий (монографий, книг), учебных изданий по актуарной деятельности  

	.

Я,  	,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
осведомлен о том, что включение моей кандидатуры в список лиц, сведения о которых подлежат внесению в единый реестр ответственных актуариев без проведения аттестации, влечет возникновение обязанности принять участие в подготовке программы квалификационного экзамена для лиц, имеющих желание вступить в саморегулируемые организации актуариев, в соответствии с частью 2 статьи 17 Федерального закона 
от 2 ноября 2013 года № 293-ФЗ “Об актуарной деятельности в Российской Федерации”.
Я заверяю, что информация, приведенная мною в настоящем заявлении, является достоверной и полной.
О проверке Банком России достоверности заявления и прилагаемых к нему документов, а также об обработке персональных данных, включая их опубликование на официальном сайте Банка России в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”, извещен (извещена).
“		”		2014 года		/		/	
					(личная подпись кандидата)		(инициалы, фамилия)