Указание Банка России от 20.01.2014 N 3176-У "О порядке формирования списка лиц, сведения о которых подлежат внесению в единый реестр ответственных актуариев без проведения аттестации" (Зарегистрировано в Минюсте России 03.02.2014 N 31213)

Приложение. Заявление о включении в список лиц, сведения о которых подлежат внесению в единый реестр ответственных актуариев без проведения аттестации (рекомендуемый образец)

Приложение

к Указанию Банка России

от 20 января 2014 года N 3176-У

"О порядке формирования списка

лиц, сведения о которых подлежат

внесению в единый реестр

ответственных актуариев

без проведения аттестации"

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)

Заявление о включении в список лиц,

сведения о которых подлежат внесению в единый реестр

ответственных актуариев без проведения аттестации

1. Фамилия, имя, отчество (если последнее имеется) ____________________

___________________________________________________________________________

2. Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) <1> ____

___________________________________________________________________________

3. Адрес регистрации по месту жительства (адрес регистрации по месту

пребывания, адрес места фактического проживания) __________________________

___________________________________________________________________________

4. Номер контактного телефона _________________________________________

5. Адрес электронной почты ____________________________________________

6. Наличие высшего математического (технического) или экономического

образования <2> ___________________________________________________________

7. Информация об отсутствии неснятой или непогашенной судимости за

преступления в сфере экономики, а также за преступления средней тяжести,

тяжкие и особо тяжкие преступления <3> ____________________________________

8. Место работы и должность на момент заполнения заявления ____________

___________________________________________________________________________

9. Наличие документа от работодателя, подтверждающего безупречную

деловую репутацию _________________________________________________________

10. Сведения о деятельности в области проведения актуарных расчетов

Месяц и год

Должность и место работы

Описание служебных обязанностей и (или) характера выполненных работ

поступления

увольнения

Количество полных лет стажа _________

Дополнительная информация и (или) документы, которые могут быть

представлены кандидатом:

сведения об актуарной деятельности в 2011 - 2013 годах ________________

__________________________________________________________________________;

сведения об опыте работы главным (основным) актуарием организации и

(или) о руководстве деятельностью в области проведения актуарных расчетов в

2012 - 2013 годах _________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

сведения об успешном прохождении экзаменов по актуарной деятельности

__________________________________________________________________________;

рекомендация от организации, входящей на правах действительного члена в

Международную актуарную ассоциацию _______________________________________;

рекомендация от объединения субъектов актуарной деятельности _________;

рекомендация от объединения субъектов страхового дела ________________;

рекомендация от саморегулируемой организации негосударственных

пенсионных фондов ________________________________________________________;

сведения о наличии опыта научно-педагогической деятельности и (или)

опыта выполнения научно-исследовательских работ по актуарной тематике, и

(или) научных изданий (монографий, книг), учебных изданий по актуарной

деятельности _____________________________________________________________.

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

осведомлен о том, что включение моей кандидатуры в список лиц, сведения о

которых подлежат внесению в единый реестр ответственных актуариев без

проведения аттестации, влечет возникновение обязанности принять участие в

подготовке программы квалификационного экзамена для лиц, имеющих желание

вступить в саморегулируемые организации актуариев, в соответствии с частью

2 статьи 17 Федерального закона от 2 ноября 2013 года N 293-ФЗ "Об

актуарной деятельности в Российской Федерации".

Я заверяю, что информация, приведенная мною в настоящем заявлении,

является достоверной и полной.

О проверке Банком России достоверности заявления и прилагаемых к нему

документов, а также об обработке персональных данных, включая их

опубликование на официальном сайте Банка России в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", извещен (извещена).

"__" _________ 2014 года __________________________/______________________/

(личная подпись кандидата) (инициалы, фамилия)

--------------------------------

<1> Представляется копия соответствующего документа, удостоверяющего личность. Кандидат, являющийся иностранным гражданином, также представляет копию миграционной карты и (или) документа, подтверждающего право иностранного гражданина на пребывание (проживание) в Российской Федерации, в случае если их наличие предусмотрено законодательством Российской Федерации.

<2> Предоставляется копия документа о высшем профессиональном образовании. Если кандидат получил образование в иностранном государстве, требующее официального подтверждения на территории Российской Федерации в целях предоставления его обладателю доступа к осуществлению профессиональной деятельности в Российской Федерации, кандидат представляет свидетельство о признании документа иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации на территории Российской Федерации, выданное в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2013, N 19, ст. 2326; N 23, ст. 2878; N 27, ст. 3462; N 30, ст. 4036; N 48, ст. 6165).

<3> Представляется справка, выдаваемая в соответствии с приказом МВД России от 7 ноября 2011 года N 1121 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования", зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации 5 декабря 2011 года N 22509, 18 апреля 2013 года N 28199 (Российская газета от 11 января 2012 года, от 30 апреля 2013 года).

Указание