Приложение 1

(наименование производственного подразделения, эксплуатирующего трубопровод)
УТВЕРЖДАЮ

(должность)
			
(фамилия, и., о.)		(подпись)	
“		”		20		г.	
РАЗРЕШЕНИЕ
на производство работ в охранной зоне
магистрального трубопровода
Место производства работ  
(наименование трубопровода или его сооружения,

его техническая характеристика, км или пикет трассы)
Начало работ		час. “		”		20		г.	

Окончание работ		час. “		”		20		г.	
Организация – производитель работ  	

Руководитель работ  
(должность, фамилия, и., о.)
Выполняемые работы:
№ п/п	Наименование и этапы выполнения работ	Ответственный исполнитель (должность, Ф.И.О.)	Время и дата начала работ	Время и дата окончания работ	

					

Этапы работ, выполняемые в присутствии представителя эксплуатирующей организации:
1.  

2.  

3.  

Меры безопасности при производстве работ (указать условия, при которых будет производиться работа; конкретные меры предосторожности; инструкции, которыми необходимо руководствоваться).
Примечания:
1.	Ответственность за соблюдение мер безопасности и сохранность трубопровода и его сооружений в процессе производства работ несет руководитель работ.	

2.	Письменное уведомление о вызове представителя на работы, выполняемые в его присутствии, передается эксплуатирующей организации за 5 суток до начала этих работ.	
3.	Производство работ (их этапов) по истечении указанного в Разрешении срока запрещается.	
Разрешение выдал  
(должность, фамилия, и., о.)
	“		”		20		г.	
(подпись)
Разрешение получил  
(должность, фамилия, и., о.)
	“		”		20		г.	
(подпись)