Приложение N 3. Анкета (Рекомендуемый образец)

АНКЕТА

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(воинское звание и личный номер)

Дата рождения _____________________________________________________________

Место рождения ____________________________________________________________

Сведения (адрес) о регистрации по месту жительства и месту пребывания _____

___________________________________________________________________________

Образование (какие учебные заведения окончил(а), год окончания) ___________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Специальность и квалификация ______________________________________________

Ученая степень ____________________________________________________________

Ученое звание _____________________________________________________________

Военно-учетная специальность ______________________________________________

Семейное положение и состав семьи _________________________________________

Сведения о близких родственниках __________________________________________

Государственные награды ___________________________________________________

Участие в боевых действиях, ликвидации последствий стихийных бедствий,

катастроф и в других экстремальных ситуациях ______________________________

___________________________________________________________________________

(когда и где)

Трудовая деятельность (военная служба) ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об отсутствии (наличии) судимости, нахождении под судом и

следствием, состоянии на учете в органах внутренних дел ___________________

___________________________________________________________________________

Наличие медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений,

составляющих государственную тайну ________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о прежних заявлениях о поступлении на военную службу по контракту

___________________________________________________________________________

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

заверяю достоверность приведенных персональных данных и согласен (согласна)

на проверку их достоверности в установленном федеральным законодательством

порядке, а также на запись и хранение персональных данных на материальных

носителях информации.

_______________ (личная подпись)

"__" __________ 20__ г.