Приложение № 14
к п. 4.1.8
ЗАЯВКА	от “		”				г.	
на передачу служебной информации
по каналу факсимильной связи
Подразделение (индекс)  

Исполнитель, тел.  

Заголовок передаваемой
информации (полностью)  

Служебная информация направляется  

(куда, кому)

(код, телефон)
Объем передаваемого сообщения		листов.	
Руководитель подразделения,
подавшего заявку						
	(фамилия)		(подпись)		(дата)	

Время и дата поступления материала в канцелярию		час.		мин.	“		”				г.	

Отправил		,		час.		мин.	дата		
Расписка работника канцелярии об исполнении  

Оригинал возвращен:
В подразделение  

Исполнителю  
(фамилия, расписка в получении, дата)