Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной миграционной службы
по предоставлению государственной услуги по рассмотрению ходатайств
о признании беженцем на территории Российской Федерации и заявлений
о предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации
Форма ходатайства о признании беженцем
на территории Российской Федерации
	Принято:			

			
	(дата, наименование территориального органа ФМС России, фамилия и должность сотрудника, принявшего ходатайство)		
ХОДАТАЙСТВО
о признании беженцем на территории Российской Федерации
Я,  
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))
прошу признать меня беженцем на территории Российской Федерации.
Государство гражданской принадлежности (для лиц без гражданства – страна прежнего обычного местожительства)  

Дата и место рождения  

Со мной прибыли (указать членов семьи либо лиц, находящихся под опекой, не достигших возраста восемнадцати лет):
№	Фамилия, имя (имена),
отчество (при наличии)	Дата и место
рождения	Степень
родства	

				

Я и члены моей семьи (лица, находящиеся под моей опекой), не достигшие возраста восемнадцати лет, ознакомлены с правами и обязанностями, определенными Федеральным законом “О беженцах”.
“		”				г.	Подпись		

Перевод с русского языка сделан		
	(подпись переводчика)	
С моих слов записано верно		
	(подпись заявителя)