Приложение 1. Форма заявления о выдаче временного разрешения

Приложение 1

К Положению о порядке выдачи временных

разрешений Госатомнадзора России

на проведение работ с применением

оборудования, приборов и аппаратуры,

содержащих радиоактивные вещества и

изделия на их основе, и проведение

контроля за радиационной обстановкой

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ВРЕМЕННОГО РАЗРЕШЕНИЯ

БЛАНК ПРЕДПРИЯТИЯ

Начальнику Управления

_____________________ округа

(наименование округа)

Госатомнадзора России

__________ (ч., мес., год) N ________ (рег. ном.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

__________________________________________________________________

(организационно - правовая форма, полное и сокращенное

наименование предприятия)

просит выдать временное разрешение на срок до_________________

(ч., мес., год)

на право______________________________________________________

__________________________________________________________________

(виды деятельности из числа указанных в п. 1.2 Положения)

на следующих объектах:________________________________________

__________________________________________________________________

(объекты в соответствии с п. 1.8 Положения, их местоположение)

Ведомственная принадлежность__________________________________

__________________________________________________________________

(министерство, ведомство, концерн, ассоциация, фирма и т.п. -

заполняется при наличии)

Юридический адрес

__________________________________________________________________

Расчетный счет________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование банка, номер расчетного счета)

Телефон _________ Телекс __________ Телефакс ________________

Руководитель службы радиационной безопасности на предприятии

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность) (телефон)

Приложения _______________________________________________________

(документы, указанные в п. 2.2 и Приложении 2 Положения)

Руководитель предприятия ________________ ____________________

(личная подпись) (расшифровка подписи)

М.П.