Приложение N 4. ЗАЯВЛЕНИЕ

Приложение N 4

к Приказу ФМС России

от 08.08.97 N 67

Руководителю миграционной службы

________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Я, _______________________________________________________, дата рождения ___________________, место рождения ________________ _________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность ________________________________ серия ________ N _____________ когда и кем выдан _________________ _________________________________________________________________, временно проживающий по адресу ___________________________________ __________________________________________________________________ прошу оказать содействие мне и членам моей семьи (ненужное зачеркнуть)

2. Я получил (нужное указать):

2.1. Свидетельство о регистрации ходатайства о признании вынужденным переселенцем N ________________, выданное на основании решения __________________________________________________________ от "__" _________________ г.

Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних членов моей семьи _______________________________

2.2. Удостоверение вынужденного переселенца серия ____________ N ___________, дата выдачи _____________, выдано на основании решения __________________________________________________________ от "__" ________________ г.

Номера удостоверений вынужденного переселенца членов моей семьи ____________________________________________________________ __________________________________________________________________

Оборотная сторона Заявления

3. Сообщаю, что я (моя семья) имею право на бесплатное получение проездных документов, т.к. являюсь (являемся) одиноким пенсионером; одиноким инвалидом; семьей, состоящей только из пенсионеров и/или инвалидов; одиноким родителем (заменяющим его лицом) с ребенком или детьми в возрасте до 18 лет; многодетной семьей с тремя и более детьми в возрасте до 18 лет (нужное подчеркнуть).

4. Цель переезда: (указать: к месту нового пребывания или к месту нового жительства) _________________________________________

По прибытии будем проживать (указать: у родственников, знакомых, в центре временного размещения, в фонде жилья для временного поселения, в частном секторе, гостинице, пр.) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

5. Заявляю, что я и члены моей семьи ранее (укажите: не воспользовались / воспользовались) _____________________ правом на получения содействия в обеспечении проезда и провоза багажа.

Если воспользовались, поясните _______________________________ __________________________________________________________________

6. Мне известно, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне (моей семье) бесплатных проездных документов, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.