Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления
Федеральной миграционной службой государственной
услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство в Российской Федерации
(в ред. Приказа ФМС России от 24.02.2015 № 71)
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер  
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Вид на жительство серия		№				Место
для
фотографии	
выдан “		”		20		г.			
Начальник					
	(наименование территориального органа ФМС России)				
									
			(подпись)		(фамилия, инициалы)				
“		”		20		г.		(35 х 45 мм)	
	М.П.2		
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением  

Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)  
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского

(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),

в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,

причину и дату изменения (изменений))3

2. Число, месяц, год и место рождения  

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)  
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол  
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность  
(номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Национальность  
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание  
(указывается по желанию)
8. Семейное положение  
(женат (замужем), холост (незамужняя),

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Отношение
к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы	

						

						

10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)4:
Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)	
приема	увольнения			

				

				

11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:
Вид дохода	Величина дохода
(в рублях, иностранной валюте)	
1. Доход по основному месту работы		
2. Доход от иной деятельности		
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)		
6. Иные		

12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)  

(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации  
(если да, то указать,

когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон  

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
“		”		20		г.		
(дата подачи заявления
проставляется заявителем в присутствии должностного лица)		(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)	

Заявление принято к рассмотрению	“		”		20		г.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
					
(должность уполномоченного сотрудника,
принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)