Приложение № 4
к Временному порядку внесения сведений в реестр заключений экспертизы промышленной безопасности, утвержденному распоряжением Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 14 января 2014 г. № 3-рп
ФОРМА СВЕДЕНИЙ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ИЗ РЕЕСТРА ЗАКЛЮЧЕНИЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
№ п/п	Сведения о заявителе	Сведения об экспертной организации	Объект заключения экспертизы промышленной безопасности
с указанием его наименования	Дата
подписания заключения экспертизы промышленной безопасности руководителем экспертной организации	Регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности, присвоенный экспертной организацией	Дата внесения заключения экспертизы промышленной безопасности в Реестр	Обозначение, присвоенное заключению экспертизы промышленной безопасности
при внесении сведений в Реестр	
	наименование	местонахождение	ИНН	телефон	руководитель	наименование	местонахождение	ИНН	телефон	руководитель	Реквизиты лицензии на осуществление деятельности по проведению экспертизы промышленной безопасности