Приложение 3
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Минэкономразвития России
от 03.10.2013 № 569
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ
о предоставлении земельного участка, на котором расположены объекты недвижимости, на праве аренды, безвозмездного срочного пользования
или постоянного (бессрочного) пользования
В  
(Росимущество, территориальный орган Росимущества)
от  
(для юридических лиц – полное наименование, организационно-правовая форма, сведения о государственной регистрации; для физических лиц – фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии) (далее – заявитель))
Адрес заявителя(ей):
	.
(местонахождение юридического лица,
место регистрации физического лица)
Телефон (факс) заявителя(ей):
	.

Прошу(сим) предоставить на  
(указывается право аренды, безвозмездного срочного пользования
или постоянного (бессрочного) пользования)
земельный участок площадью  		га, кадастровый номер

	, на котором расположен(ы) объект(ы) недвижимости,

принадлежащие мне (нам) на праве  

(далее – Земельный участок).
1. Сведения о Земельном участке:
1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:
			
(субъект Российской Федерации)	

1.2. Категория Земельного участка и вид разрешенного использования:
	.

1.3. Ограничения использования и обременения Земельного участка:
	.

1.4. Вид права, на котором используется Земельный участок:
	.
(аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)
1.5. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель использует Земельный участок:  	.
(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)
2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на Земельном участке:
2.1. Перечень объектов недвижимости:
№	Наименование объекта	Правообладатель(и)	Реквизиты правоустанавливающих документов	
				
На Земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в пользовании иных лиц.
Приложение:		.	

Заявитель:				
	(Ф.И.О., должность представителя юридического лица,
Ф.И.О. физического лица)		(подпись)	

“		”		20		г.	м.п.