Приложение № 1
к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности “Правила безопасности сетей газораспределения и газопотребления”, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 15 ноября 2013 г. № 542
(рекомендуемый образец)
НАРЯД-ДОПУСК №		
на производство газоопасных работ
“		”		20		г.	Срок хранения один год	
1. Наименование организации  
(наименование объекта, службы, цеха)

2. Должность, фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд-допуск на выполнение газоопасных работ  

3. Место и характер работ  

4. Состав бригады  
(фамилия, имя, отчество, должность, профессия)

5. Дата и время начала работ  

Дата и время окончания работ  

6. Технологическая последовательность основных операций при выполнении работ

(перечисляется технологическая последовательность операций в соответствии

с действующими инструкциями и технологическими картами; допускается вручение

технологических карт руководителю работ под роспись)
7. Работа разрешается при выполнении следующих основных мер безопасности

(перечисляются основные меры безопасности, указываются инструкции,

которыми следует руководствоваться)
8. Средства общей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь бригада

(должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего проверку готовности средств

индивидуальной защиты к выполнению работ и умению ими пользоваться, подпись)
9. Результаты анализа воздушной среды на содержание газа в закрытых помещениях и колодцах, проведенного перед началом ремонтных работ

(должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего замеры, подпись)
10. Наряд-допуск выдал  
(должность, фамилия, имя, отчество лица, выдавшего 

наряд-допуск, подпись)
11. С условиями работы ознакомлен, наряд-допуск получил  

(должность, фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд-допуск, подпись)
12. Инструктаж состава бригады по проведению работ и мерам безопасности
№ п/п	Фамилия, имя,
отчество	Должность, профессия	Расписка о получении инструктажа	Примечание	
					
13. Изменения в составе бригады
Фамилия, имя, отчество лица, выведенного из состава бригады	Причина изменений	Дата, время	Фамилия, имя, отчество лица, введенного в состав бригады	Должность, профессия	Дата, время	
						
14. Инструктаж нового состава бригады по завершению работ и мерам безопасности
№
п/п	Фамилия, имя,
отчество	Должность	Расписка о получении инструктажа	Примечание	
					
15. Продление наряда-допуска
Дата и время	Фамилия, имя, отчество и должность лица, продлившего
наряд-допуск	Подпись	Фамилия, имя, отчество и должность руководителя
работ	Подпись	
начала работы	окончания работы					
						
16. Заключение руководителя по окончании газоопасных работ

(перечень работ, выполненных на объекте, особые замечания,

подпись руководителя работ, время и дата закрытия наряда-допуска)