Приложение 1
к Указанию Банка России
от 30 декабря 2013 года № 3165-У
“О порядке принятия решений
о возврате процентов
за несвоевременное осуществление
возврата излишне уплаченных
государственных пошлин”
(в ред. Указания Банка России
от 19.02.2015 № 3573-У)
Код формы документа по ОКУД	
0430811	

РЕШЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ ПРОЦЕНТОВ №		

от “		”		20		г.	

Регистрационный номер кредитной организации, присвоенный ей Банком России (только для кредитных организаций)	
Администратором учета  
(наименование администратора учета)
принято решение о возврате плательщику

(ИНН, КПП, полное фирменное, сокращенное фирменное наименования кредитной организации,

профессионального участника финансового рынка, иного юридического лица, а для физического лица – фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)
процентов в сумме
	рублей		копеек	
(прописью)				
за нарушение срока возврата:

					
(наименование должности лица, подписавшего Решение)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)