Приложение № 2
к Временному порядку внесения сведений в реестр заключений экспертизы промышленной безопасности, утвержденному распоряжением Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 10 января 2014 г. № 1-рп
(РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ)
Бланк организации-
заявителя	В		
		(территориальный орган Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору)	

от		№		
Заявление
о внесении сведений в Реестр заключений экспертизы промышленной безопасности

Прошу внести в Реестр заключений экспертизы промышленной безопасности заключение экспертизы промышленной безопасности.
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование  

Сокращенное наименование  

Адрес места нахождения  

ИНН  	,
(согласно документу, выданному налоговым органом)
Почтовый адрес  

Телефон		факс		
Адрес электронной почты  

Индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., дата рождения  

Данные документа, удостоверяющего личность  

Адрес места жительства  

ИНН  	,
(согласно документу, выданному налоговым органом)
Почтовый адрес  

Телефон		факс		
Адрес электронной почты  

Сведения о заключении экспертизы промышленной безопасности:
	документация на консервацию, ликвидацию опасного производственного объекта	

	документация на техническое перевооружение опасного производственного объекта в случае, если указанная документация не входит в состав проектной документации такого объекта, подлежащей экспертизе в соответствии с законодательством о градостроительной деятельности	

	технические устройства, применяемые на опасном производственном объекте	

	здания и сооружения на опасном производственном объекте, предназначенные для осуществления технологических процессов, хранения   сырья или продукции, перемещения людей и грузов, локализации и ликвидации последствий аварий	

	декларация промышленной безопасности, разрабатываемая в составе документации на техническое перевооружение (в случае, если указанная  документация не входит в состав проектной документации опасного   производственного объекта, подлежащей экспертизе в соответствии с законодательством о градостроительной деятельности), консервацию,  ликвидацию опасного производственного объекта, или вновь разрабатываемая декларация промышленной безопасности	

	обоснование безопасности опасного производственного объекта, а также  изменения, вносимые в обоснование безопасности опасного производственного объекта	

	,
(наименование объекта заключения экспертизы промышленной безопасности)

Дата подписания заключения экспертизы промышленной безопасности руководителем экспертной организации  

Регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности, присвоенный экспертной организацией  

Сведения об экспертной организации:
Полное наименование  

Сокращенное наименование  

Адрес места нахождения  

ИНН  	,
(согласно документу, выданному налоговым органом)
Телефон		факс		
Адрес электронной почты  	,

Информация о руководителе  	,

Реквизиты лицензии на осуществление деятельности по проведению экспертизы

промышленной безопасности  	.

Способ получения результата рассмотрения заявления о внесении сведений в Реестр заключений экспертизы промышленной безопасности:
	в регистрирующем органе	

	почтовым отправлением	

			“		”		20		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)				(дата)				
М.П.