Приложение
к Порядку
Рекомендуемый образец
Заявка для получения памятной медали “XXII Олимпийские зимние игры
и XI Паралимпийские зимние игры 2014 года в г. Сочи”
№
п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)/
Наименование организации	Данные документа, удостоверяющего личность гражданина/
основной государственный регистрационный номер организации	Место жительства гражданина/
место нахождения организации	Должность	Обоснование представления	

				
М.П.	(подпись)		(инициалы, фамилия/должность руководителя организации, федерального органа государственной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта)	

“		”		2014 г.