Приложение № 4
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по регулированию алкогольного рынка
государственной услуги по ведению единой
государственной автоматизированной
информационной системы учета
объема производства и оборота
этилового спирта, алкогольной
и спиртосодержащей продукции,
утвержденному приказом
Росалкогольрегулирования
от 1 августа 2013 г. № 193
(в ред. Приказа Росалкогольрегулирования
от 16.06.2015 № 159)
В  
(наименование территориального органа Росалкогольрегулирования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о готовности к подключению технических средств ЕГАИС
Прошу подключить технические средства заявителя к техническим средствам ЕГАИС.
Подключение: первичное/повторное
(указать нужное)
Заявитель:  
(полное наименование организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
ИНН	
												
КПП	
									
Технические средства заявителя:

(вид технических средств в соответствии с постановлениями Правительства Российской Федерации
от 31 декабря 2005 г. № 873 “О требованиях к техническим средствам фиксации и передачи информации об объеме производства и оборота алкогольной продукции”, от 28 апреля 2006 г. № 253 “О требованиях к техническим средствам фиксации и передачи информации об объеме производства и оборота этилового спирта и спиртосодержащей продукции”)
находятся по адресу:

(место нахождения технических средств заявителя)
Контактная информация:

(должность, Ф.И.О., № телефона, факса, адрес электронной почты контактного лица)
Заявитель				
(руководитель организации или индивидуальный предприниматель)	(подпись)		(Ф.И.О.)	

	(печать организации)		дата