Приложение № 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по регулированию алкогольного рынка
государственной услуги по ведению единой
государственной автоматизированной
информационной системы учета
объема производства и оборота
этилового спирта, алкогольной
и спиртосодержащей продукции,
утвержденному приказом
Росалкогольрегулирования
от 1 августа 2013 г. № 193
(в ред. Приказа Росалкогольрегулирования
от 16.06.2015 № 159)
В  
(наименование территориального органа Росалкогольрегулирования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче программных средств ЕГАИС
Прошу выдать программные средства ЕГАИС/новую версию
программных средств ЕГАИС
(указать нужное)
заявитель  
(полное наименование организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
адрес места осуществления деятельности)
ИНН	
												
КПП	
									
Заявитель имеет лицензию(ии) на осуществление следующего(их) вида(ов) деятельности:

(номер, дата выдачи, срок действия до, вид деятельности в соответствии со ст. 18 Федерального закона
от 22 ноября 1995 г. № 171-ФЗ “О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции”)
Контактная информация:

(должность, Ф.И.О., № телефона, факса, адрес электронной почты контактного лица)
Заявитель				
(руководитель организации или индивидуальный предприниматель)	(подпись)		(Ф.И.О.)	

	(печать заявителя)		дата