Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления
Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка
государственной услуги по пломбированию автоматических
средств измерения и учета концентрации и объема безводного
спирта в готовой продукции, объема готовой продукции,
пломбированию технических средств фиксации и передачи
информации об объеме производства и оборота этилового
спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции в единую
государственную автоматизированную информационную
систему учета объема производства и оборота этилового
спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции,
пломбированию оборудования для учета объема перевозок
этилового спирта (в том числе денатурата) и нефасованной
спиртосодержащей продукции с содержанием этилового
спирта более 25 процентов объема готовой продукции,
утвержденному приказом Федеральной службы
по регулированию алкогольного рынка
от 1 августа 2013 г. № 192
Акт пломбирования (снятия пломб) средств измерения, технических
средств, оборудования для учета объемов перевозок №		

“		”		20		г.	г.		
На основании приказа о пломбировании (снятии пломб) средств измерения, технических средств, оборудования для учета объема перевозок

от		№		

(наименование территориального органа)
в организации  	,
(полное наименование организации)
в присутствии  
(Ф.И.О., должность руководителя организации или его уполномоченного представителя)

(Ф.И.О. должностных(ого) лиц(а) территориального органа Росалкогольрегулирования, должность)

произведено  
(дата, время, продолжительность и место проведения осмотра)
1. Произведен осмотр целостности пломб в

(полное наименование организации, ИНН/КПП, местонахождение
	,
средств измерений, технических средств, оборудование для учета объемов перевозок)
которым установлено, что нарушена (не нарушена) целостность пломб, нанесенных на следующие технические средства, средства измерения, оборудование для учета объема перевозок (нужное подчеркнуть), установлен (не установлен) факт эксплуатации основного технологического оборудования при отсутствии или повреждении пломб на средствах измерения, технических средствах, оборудовании для учета объема перевозок (нужное подчеркнуть):
№
п/п	Техническое средство	Текстовое описание повреждения *	
	Вид, марка	Серийный номер	Описание оттисков пломб и (или) номеров печатей (голографических наклеек)
и текстовое описание
места установки		

№
п/п	Средство измерения	Текстовое описание повреждения *	
	Марка	Серийный номер	Описание оттисков пломб и (или) номеров печатей (голографических наклеек)
и текстовое описание
места установки		

№
п/п	Оборудование для учета объема перевозок	Текстовое описание повреждения *	
	Марка	Серийный номер	Описание оттисков пломб и (или) номеров печатей (голографических наклеек)
и текстовое описание
места установки		

* При подтверждении целостности пломб в строках указанной графы указывается “повреждений пломб наклеек не установлено”.
Возражения:
	
2. Пломбирование средств измерения, технических средств, оборудования для учета объема перевозки:
№ п/п	Средство измерения	Выявленные недостатки, со ссылками на конкретные требования нормативных правовых актов или эксплуатационно-технической документации *	
	Марка	Серийный номер	Описание оттисков пломб и (или) номеров печатей (голографических наклеек) и
текстовое
описание места установки		

№ п/п	Технические средства	Выявленные недостатки, со ссылками на конкретные требования нормативных правовых актов или эксплуатационно-технической документации *	
	Марка	Серийный номер	Описание оттисков пломб и (или) номеров печатей (голографических наклеек) и
текстовое
описание места установки		

№ п/п	Оборудование для учета объема перевозок	Выявленные недостатки, со ссылками на конкретные требования нормативных правовых актов или эксплуатационно-технической документации *	
	Марка	Серийный номер	Описание оттисков пломб и (или) номеров печатей (голографических наклеек) и
текстовое
описание места установки		

* В случае отсутствия несоответствия средств измерения, технических средств, оборудования для учета объема перевозок требованиям представленных документов и требованиям законодательства Российской Федерации в строках указанной графы указывается “Средства измерения, технические средства, оборудование для учета объема перевозок соответствует требованиям представленных документов и требованиям законодательства Российской Федерации”.
3. Оборудование не опломбировано по следующим причинам:

Возражения:
	
4. Снятие пломб со средств измерения, технических средств, оборудования для учета объема перевозки:
№ п/п	Средство измерения	Выявленные недостатки, со ссылками на конкретные требования нормативных правовых актов или эксплуатационно-технической документации *	
	Марка	Серийный номер	Описание
оттисков пломб
и (или) номеров печатей (голографических наклеек) и
текстовое
описание
места установки		

№ п/п	Технические средства	Выявленные недостатки, со ссылками на конкретные требования нормативных правовых актов или эксплуатационно-технической документации *	
	Марка	Серийный номер	Описание
оттисков пломб
и (или) номеров печатей (голографических наклеек) и
текстовое
описание
места установки		

№ п/п	Оборудование для учета объема перевозок	Выявленные недостатки, со ссылками на конкретные требования нормативных правовых актов или эксплуатационно-технической документации *	
	Марка	Серийный номер	Описание
оттисков пломб
и (или) номеров печатей (голографических наклеек) и
текстовое
описание
места установки		

* В случае отсутствия несоответствия средств измерения, технических средств, оборудования для учета объема перевозок требованиям представленных документов и требованиям законодательства Российской Федерации в строках указанной графы указывается “Средства измерения, технические средства, оборудование для учета объема перевозок соответствует требованиям представленных документов и требованиям законодательства Российской Федерации”.
					
(должность специалиста)		(Ф.И.О.)		(подпись)	

“		”		20		г.	

(должность представителя организации)		(Ф.И.О.)		(подпись)	

“		”		20		г.	

(сведения об ознакомлении или отказе в ознакомлении с Актом руководителя организации или его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении осмотра, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи)
Акт составлен на		листах в двух экземплярах.