Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления
Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка
государственной услуги по пломбированию автоматических
средств измерения и учета концентрации и объема безводного
спирта в готовой продукции, объема готовой продукции,
пломбированию технических средств фиксации и передачи
информации об объеме производства и оборота этилового
спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции в единую
государственную автоматизированную информационную
систему учета объема производства и оборота этилового
спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции,
пломбированию оборудования для учета объема перевозок
этилового спирта (в том числе денатурата) и нефасованной
спиртосодержащей продукции с содержанием этилового
спирта более 25 процентов объема готовой продукции,
утвержденному приказом Росалкогольрегулирования
от 1 августа 2013 г. № 192
В  
(наименование территориального органа)

(полное наименование организации, ИНН/КПП, адрес места нахождения организации, ИНН/КПП обособленного подразделения, адрес места нахождения обособленного подразделения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о пломбировании (снятии пломб)  
(средств измерения, технических средств оборудования для учета объема перевозок)

(наименование организации)
сообщает о готовности к пломбированию (снятию пломб) средств измерения,
технических средств, оборудования для учета объема перевозок с

(дата)
просит опломбировать (снять пломбы) следующие средства измерения, технические средства, оборудование для учета объема перевозок:
№
п/п	Средство измерения	
	Марка	Серийный номер	Текстовое описание места установки	

				

№
п/п	Технические средства	
	Вид	Серийный номер	Текстовое описание места установки	

				

№
п/п	Оборудование для учета объема перевозок	
	Вид	Серийный номер	Текстовое описание места установки	

				

Руководитель
					
(наименование организации)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
			
(фамилия, имя, отчество исполнителя)		(контактный телефон)