Приложение 5
к Положению Банка России от 25 октября 2013 года № 408-П “О порядке оценки соответствия квалификационным требованиям и требованиям к деловой репутации лиц, указанных в статье 11.1 Федерального закона “О банках и банковской деятельности” и статье 60 Федерального закона “О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)”, и порядке ведения базы данных, предусмотренной статьей 75 Федерального закона “О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)”
Анкета юридического лица – учредителя (участника) кредитной
организации, приобретателя акций (долей) кредитной организации
(владельца акций (долей) кредитной организации), юридического лица, устанавливающего контроль в отношении акционеров (участников)
кредитной организации (осуществляющего контроль в отношении
акционеров (участников) кредитной организации)

(полное фирменное наименование кредитной организации, основной государственный регистрационный номер кредитной организации, регистрационный номер кредитной организации, присвоенный ей Банком России)
1	Полное и сокращенное фирменное наименование юридического лица – учредителя (участника) кредитной организации, приобретателя акций (долей) кредитной организации (владельца акций (долей) кредитной организации), юридического лица, устанавливающего контроль в отношении акционеров (участников) кредитной организации (осуществляющего контроль в отношении акционеров (участников) кредитной организации) (далее – юридическое лицо)		
2	Основной государственный регистрационный номер (1)		
3	Местонахождение (адрес из устава/фактический адрес)		
4	Название страны, резидентом которой является юридическое лицо		
5. Сведения о деловой репутации юридического лица (2):
Наличие (отсутствие) оснований для признания деловой репутации юридического лица неудовлетворительной по основаниям, предусмотренным пунктом 5 части первой статьи 16 Федерального закона “О банках и банковской деятельности” (2)	Подпись	
1	2	
		
Сведения о единоличном исполнительном органе юридического лица (далее – ЕИО)
6	Фамилия, имя, отчество (если последнее имеется) (3)		
7	Дата и место рождения ЕИО – физического лица (4)		
8	Гражданство ЕИО – физического лица или название страны, резидентом которой является ЕИО – юридическое лицо		
9	Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) ЕИО – физического лица или основной государственный регистрационный номер ЕИО – юридического лица (4)		
10	Место регистрации и адрес фактического местожительства, номер контактного телефона ЕИО – физического лица или местонахождение (адрес из устава/фактический адрес ЕИО – юридического лица) (4)		
11. Сведения о деловой репутации ЕИО (5):
Наличие (отсутствие) оснований для признания деловой репутации неудовлетворительной по основаниям, предусмотренным пунктом 5 части первой статьи 16 Федерального закона “О банках и банковской деятельности” (2)	Подпись	
1	2	

12	Сведения о родственниках ЕИО (с указанием фамилий, имен, отчеств (если последние имеются), дат и мест рождения) (4)		
13	Идентификационный номер налогоплательщика (в случае его наличия)		

Я,  	,
(фамилия, имя, отчество ЕИО)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
Обязуюсь сообщать в подразделение Банка России об изменении перечисленных выше анкетных данных (пункты 6 - 13 настоящей анкеты) (6).
					
(дата подписания анкеты ЕИО - физическим лицом)		(личная подпись ЕИО - физического лица)		(инициалы, фамилия)	

(председатель совета директоров (наблюдательного совета) приобретателя (контролера) ЕИО (иное уполномоченное соответствующим органом управления приобретателя (контролера) лицо)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
приобретателя (контролера)

(дата подписания анкеты председателем совета директоров (наблюдательного совета) приобретателя (контролера) ЕИО (уполномоченным лицом))

(заключение подразделения Банка России о согласовании приобретения более 10 процентов акций (долей) кредитной организации (установления контроля в отношении акционеров (участников) кредитной организации), о соответствии (несоответствии) лица, владеющего более 10 процентов акций (долей) кредитной организации (лица, осуществляющего контроль), требованиям к деловой репутации)
					
(наименование должности руководителя подразделения Банка России (его заместителя), наименование подразделения
Банка России)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
подразделения Банка России

(дата подписания заключения подразделения Банка России)