Приложение 4
к Положению Банка России от 25 октября 2013 года № 408-П “О порядке оценки соответствия квалификационным требованиям и требованиям к деловой репутации лиц, указанных в статье 11.1 Федерального закона “О банках и банковской деятельности” и статье 60 Федерального закона “О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)”, и порядке ведения базы данных, предусмотренной статьей 75 Федерального закона “О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)”
Анкета физического лица – учредителя (участника) кредитной организации, приобретателя акций (долей) кредитной организации (владельца акций
(долей) кредитной организации), физического лица, устанавливающего контроль в отношении акционеров (участников) кредитной организации (осуществляющего контроль в отношении акционеров (участников)
кредитной организации)

(полное фирменное наименование кредитной организации, основной государственный регистрационный номер кредитной организации, регистрационный номер кредитной организации, присвоенный ей Банком России)
1	Фамилия, имя, отчество (если последнее имеется) физического лица – учредителя (участника) кредитной организации, приобретателя акций (долей) кредитной организации (владельца акций (долей) кредитной организации), физического лица, устанавливающего контроль в отношении акционеров (участников) кредитной организации (осуществляющего контроль в отношении акционеров (участников) кредитной организации) (далее – физическое лицо) (1)		
2	Дата и место рождения (2)		
3	Гражданство		
4	Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) (2)		
5	Место регистрации и адрес фактического местожительства, номер контактного телефона (2)		
6. Сведения о деловой репутации физического лица (3):
Наличие (отсутствие) оснований для признания деловой репутации неудовлетворительной по основаниям, предусмотренным пунктом 5 части первой статьи 16 Федерального закона “О банках и банковской деятельности” (3)	Подпись	
1	2	

7	Сведения о лицах, которые могут предоставить информацию о деловой репутации физического лица (полное фирменное наименование и основной государственный регистрационный номер юридического лица, фамилия, имя, отчество (если последнее имеется), номера контактных телефонов		
8	Сведения о родственниках физического лица (с указанием фамилий, имен, отчеств (если последние имеются), дат и мест рождения) (1)		
9	Идентификационный номер налогоплательщика (в случае его наличия)		

Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (если последнее имеется) физического лица)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
Обязуюсь сообщать в подразделение Банка России об изменении перечисленных выше анкетных данных (пункты 1 - 9 настоящей анкеты) (4).
					
(дата подписания анкеты физическим лицом)		(личная подпись физического лица)		(инициалы, фамилия)	

(заключение подразделения Банка России о согласовании приобретения более 10 процентов акций (долей) кредитной организации (установления контроля в отношении акционеров (участников) кредитной организации), о соответствии (несоответствии) лица, владеющего более 10 процентов акций (долей) кредитной организации (лица, осуществляющего контроль), требованиям к деловой репутации)
					
(наименование должности руководителя подразделения Банка России (его заместителя), наименование подразделения
Банка России)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
подразделения Банка России

(дата подписания заключения подразделения Банка России)