Приложение 11
к Положению Банка России от 25 октября 2013 года № 408-П “О порядке оценки соответствия квалификационным требованиям и требованиям к деловой репутации лиц, указанных в статье 11.1 Федерального закона “О банках и банковской деятельности” и статье 60 Федерального закона “О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)”, и порядке ведения базы данных, предусмотренной статьей 75 Федерального закона “О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)”
ИНФОРМАЦИЯ
об учредителях (участниках) кредитной организации, приобретателях акций (долей) кредитной организации (владельцах акций
(долей) кредитной организации), лицах, устанавливающих контроль (осуществляющих контроль) в отношении акционеров (участников), единоличных исполнительных органах приобретателей акций (долей) кредитной организации (владельцев акций (долей) кредитной организации), лиц, устанавливающих контроль (осуществляющих контроль) в отношении акционеров (участников) кредитной организации, иных лицах, деятельность которых способствовала нанесению ущерба финансовому положению кредитной организации или допустивших нарушения законодательства Российской Федерации и нормативных актов Банка России
“		”				г.	

(наименование подразделения Банка России)

(полное фирменное наименование кредитной организации (наименование филиала))

(регистрационный номер кредитной организации по данным Книги государственной регистрации кредитных организаций (порядковый номер филиала))
№
п/п	Фамилия, имя, отчество (если последнее имеется) физического лица; полное и сокращенное фирменное наименование юридического лица	Статус	Паспортные данные, включая сведения о ранее выданных паспортах (данные иного документа, удостоверяющего личность), данные о регистрации по месту жительства, адрес фактического места жительства, гражданство физического лица; основной государственный регистрационный номер, местонахождение (адрес из устава/
фактический адрес), название страны, резидентом которой является юридическое лицо	Сведения о принятом решении по вопросу согласования сделки (сделок), направленной на приобретение более 10 процентов акций (долей) кредитной организации и (или) на установление контроля в отношении акционеров (участников), владеющих более 10 процентов акций (долей) кредитной организации	Основания для внесения в базу данных	Дата внесения в базу данных	Основания для исключения из базы данных	Дата исключения из базы данных	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

Руководитель		
	(Ф.И.О.)	
Исполнитель  
Телефон:  
“		”				г.