Приложение № 6
к Правилам содержания (пребывания) в специальных учреждениях Министерства внутренних дел Российской Федерации или его территориального органа иностранных граждан и лиц без гражданства, подлежащих административному выдворению за пределы Российской Федерации в форме принудительного выдворения за пределы Российской Федерации, депортации или реадмиссии
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 30.12.2014 № 1610, от 17.06.2016 № 554)
Форма
ЖУРНАЛ
медицинских осмотров иностранных граждан и лиц без гражданства, подлежащих административному выдворению за пределы
Российской Федерации в форме принудительного выдворения
за пределы Российской Федерации, депортации или реадмиссии,
при поступлении в специальное учреждение Министерства внутренних дел Российской Федерации или его территориального органа 
и при убытии из него
№ п/п	Фамилия, имя (имена), отчество
(при наличии) иностранного гражданина	Возраст (дата рождения, полных лет)	Дата и время поступления в специальное учреждение	Данные медицинского осмотра при поступлении (термометрия, осмотр кожных покровов, зева, осмотр на педикулез, результаты медицинского обследования на туберкулез, иное)	Сведения о помещении
в палату изолятора (дата, время)	
1	2	3	4	5	6	

Разворот журнала
Дата, время убытия из палаты изолятора	Данные медицинского осмотра при убытии из палаты изолятора	Дата и время убытия из специального учреждения	Данные медицинского осмотра при убытии (термометрия, осмотр кожных покровов и зева, иное)	Примечание	
7	8	9	10	11