Приложение № 3
к Порядку ведения реестра организаций, осуществляющих деятельность по эксплуатации радиационных источников, содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой категорий радиационной опасности, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 29.10.2013 № 504
(рекомендуемый образец)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
УТВЕРЖДАЮ

(должность)
	
(подпись, расшифровка подписи)

(число, месяц, год)
РЕШЕНИЕ №		

о		в сведения реестра о		
	(вид решения – о внесении изменений или исправлений)		(полное наименование	

	(		)	
юридического лица согласно учредительным документам)		(сокращенное наименование юридического лица)		
в качестве организации, осуществляющей деятельность по эксплуатации (начале эксплуатации) радиационных источников, содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой категорий радиационной опасности на основании

(указывается основание, предусмотренное пунктом 14 постановления Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2012 г. № 1184 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 48, ст. 6692; 2013, № 14, ст. 1700))
Начальник						
	(наименование ответственного подразделения)		(подпись)		(расшифровка подписи)