Приложение № 1
к приказу Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 29.10.2013 № 504
(форма)
Реестр организаций, осуществляющих деятельность по эксплуатации радиационных источников,
содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой категорий радиационной опасности
Сведения об организации
№	Полное наименование организации	Сокращенное наименование организации	Юридический адрес	Фактический адрес	ОГРН	ИНН	
							
Сведения о руководителе организации:	
Ф.И.О. (полностью)		
Телефон		Факс		Электронная почта		
Сведения о заместителе руководителя по радиационной безопасности:	
Ф.И.О. (полностью)		
Телефон		Факс		Электронная почта		
Реквизиты разрешения Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право ведения работ в области использования атомной энергии (номер, дата выдачи, дата окончания его действия)
(Заполняется при наличии сведений в уведомлении)		
Сведения о руководящем персонале, обеспечивающем учет и контроль радиоактивных веществ в организации:	
Ф.И.О. (полностью)		
Телефон		Факс		Электронная почта		
Реквизиты разрешения Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право ведения работ в области использования атомной энергии (номер, дата выдачи, дата окончания его действия)
(Заполняется при наличии сведений в уведомлении)		
Сведения о руководящем персонале, обеспечивающем физическую защиту:	
Ф.И.О. (полностью)		
Телефон		Факс		Электронная почта		
Реквизиты разрешения Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право ведения работ в области использования атомной энергии (номер, дата выдачи, дата окончания его действия)
(Заполняется при наличии сведений в уведомлении)		
Реквизиты действующего санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии условий работы с источниками ионизирующего излучения санитарным правилам и нормативам (номер, дата выдачи, дата окончания его действия)
(Заполняется при наличии сведений в уведомлении)		
Сведения о поступившем уведомлении и ходе его рассмотрения
Реквизиты уведомления	Основание для включения в реестр	Отметка о внесении изменений (устранении ошибок)	Основание для исключения из реестра	
Номер вх.	Дата вх.	Номер решения	Дата	Номер решения	Дата решения	Номер новой записи	Номер решения	Дата решения	
									
Сведения о структурном подразделении организации, в котором непосредственно осуществляется деятельность по эксплуатации радиационных источников, содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой категорий радиационной опасности, а также сведения о радиационном источнике и о радионуклидных источниках, содержащихся в составе радиационного источника (заполняется для каждого радиационного источника, в том числе входящих в состав комплекса)
Полное наименование структурного подразделения		Краткое наименование структурного подразделения (при наличии)		
Местонахождение (адрес) структурного подразделения		
Виды проводимых работ		
Сведения о руководителе структурного подразделения	
Ф.И.О. (полностью)		
Телефон		Факс		Электронная почта		
Реквизиты разрешения Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право ведения работ в области использования атомной энергии по ведению технологического процесса (номер, дата выдачи, дата окончания его действия)
(Заполняется при наличии сведений в уведомлении)		
Сведения о радиационном источнике	Тип РИ, заводской номер РИ		Дата изготовления РИ		Назначенный срок службы РИ		
№	Тип ЗРнИ, заводской номер ЗРнИ	Дата изготовления ЗРнИ	Назначенный срок службы ЗРнИ	Радионуклидный состав	Паспортная активность (Бк)	Категория