(гриф секретности)
Приложение № 5
к приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 30.12.2013 № 142н
Информация о начислении неустоек (штрафов, пеней) в связи с ненадлежащим исполнением стороной контракта обязательств, предусмотренных контрактом
Коды	
от “		”		20		г.	Дата		
Наименование заказчика				
		ИНН		
		КПП		
Дата заключения контракта		
Номер контракта		

Номер реестровой записи		

Сторона контракта – плательщик	Основание начисления/ взыскания неустойки (штрафа, пени)	Размер начисленной неустойки (штрафа, пени) (рублей)	Документ, подтверждающий факт уплаты (взыскания)/ отмены начисления неустойки (штрафа, пени)	Размер взысканной неустойки (штрафа, пени) (рублей)	Основание для возврата суммы излишне уплаченной (взысканной) неустойки (штрафа, пени)	Размер возвращенной плательщику суммы неустойки (штрафа, пени) (рублей)	
1	2	3	4	5	6	7	

Руководитель
или иное уполномоченное лицо				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	
Отметки уполномоченного на ведение реестра
контрактов органа о принятии сведений
Ответственный исполнитель						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.