(гриф секретности)
Приложение № 4
к приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 30.12.2013 № 142н
Информация о наименовании страны происхождения или информация
о производителе товара в отношении исполненного контракта
Коды	
от “		”		20		г.	Дата		
Наименование заказчика				
		ИНН		
		КПП		
Дата заключения контракта		
Номер контракта		

Номер реестровой записи		

Код объекта закупки по ОКПД	Наименование объекта закупки	Страна происхождения (производитель товара)	Код страны по ОКСМ	
1	2	3	4	

Руководитель
или иное уполномоченное лицо				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	
Отметки уполномоченного на ведение реестра
контрактов органа о принятии сведений
Ответственный исполнитель						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.