I. Заполняется плательщиком или его уполномоченным представителем

1. Наименование (код) таможенного органа, в который подается расчет,

___________________________________________________________________________

2. Дата подачи расчета ____________________________________________________

3. Полное наименование плательщика (фамилия, имя, отчество (при наличии)

физического лица) _________________________________________________________

4. ИНН/КПП (при наличии) __________________________________________________

5. ОГРН, дата регистрации (паспортные данные физического лица) ____________

6. Место нахождения (место жительства (адрес) физического лица) ___________

7. Сведения о лице, не состоящем на учете в налоговых органах Российской

Федерации, <5> ____________________________________________________________

8. Дата пересечения государственной границы Российской Федерации __________

9. Транспортное средство ввозится для личного пользования:

Рисунок 1 да

Рисунок 2 нет.

10. Транспортное средство ввозится с территории Республики Белоруссия:

Рисунок 3 да

Рисунок 4 нет.

11. Номер декларации на товары (таможенного приходного ордера)

при таможенном декларировании (при наличии) <6>

___________________________________________________________________________

12. Реквизиты документов, представление которых предусмотрено одновременно

с подачей расчета утилизационного сбора:

___________________________________________________________________________

Прошу уведомить меня о принятии (отказе в принятии) расчета утилизационного

сбора:

Рисунок 5 в личном кабинете участника внешнеэкономической деятельности

Рисунок 6 по почтовому адресу ______________________________________________

Рисунок 7 по телефону 8 (___)___________ посредством Telegram

Рисунок 8 по адресу электронной почты ________________________________________


(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (полномочного представителя) организации или физического лица)	(подпись)	(дата)
		МП (при наличии)