Приложение. Список лиц, представленных к вручению юбилейного нагрудного знака "400 лет лоцманской службе"

Приложение

к Положению о юбилейном

нагрудном знаке "400 лет

лоцманской службе" (п. 3)

См. данную форму в MS-Word.

УТВЕРЖДАЮ

Министр транспорта

Российской Федерации

____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" _______________ 20__ г.

СПИСОК

лиц, представленных к вручению юбилейного нагрудного знака

"400 лет лоцманской службе"

_________________________________________________

(наименование структурного подразделения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Должность и место работы, стаж работы в отрасли, краткая характеристика заслуг в развитии лоцманской деятельности	Дата вручения нагрудного знака и номер удостоверения
1	2	3	4	5

__________________________________

(руководитель организации морского

и внутреннего водного транспорта)

"__" _________ 20__ г. __________________________________

М.П. (подпись) (Ф.И.О.)

СОГЛАСОВАНО:

____________________________________ __________________________________

(капитан морского порта) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" _________ 20__ г.

М.П.

Руководитель Федерального агентства

морского и речного транспорта __________________________________

м.п. (подпись) (Ф.И.О.)

"__" _________ 20__ г.