Приложение
к приказу ФМС России от 08.11.2013 № 458
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на работу иностранному гражданину, обучающемуся
в Российской Федерации по очной форме в профессиональной образовательной
организации или образовательной организации высшего образования
по основной профессиональной образовательной программе,
имеющей государственную аккредитацию

(наименование территориального органа ФМС России)
Прошу выдать разрешение на работу		ЦВЕТНОЕ	
		ФОТО	
На срок	с											по														
	(число)		(месяц)		(год)		(число)		(месяц)		(год)				
Фамилия:																																(30 Х 40 мм)	
			
Имя:																																	
			
Отчество:
(при наличии)																																	

Сведения об изменении Ф.И.О.:
(с указанием причины и даты изменения)																														

Гражданство (подданство):
(или государство постоянного																															
(преимущественного) проживания)

Место рождения:																																			
(государство, населенный пункт)
Дата рождения:											Пол:		М		Ж	
	(число)		(месяц)		(год)						

Адрес постоянного проживания:																															

																																									

Документ, удостоверяющий личность:
(наименование)																										

серия									№												Дата выдачи:											
																						(число)		(месяц)		(год)	

кем выдан:																																					

Номер миграционной карты:														Дата выдачи:											
															(число)		(месяц)		(год)	

ИНН:
(при наличии)																Дата выдачи:											
																	(число)		(месяц)		(год)	

Адрес постановки на миграционный учет по месту пребывания:																								
																								
(при отсутствии – предполагаемый адрес)

																																									

Срок постановки на миграционный учет
по месту пребывания	с											по											
	(число)		(месяц)		(год)		(число)		(месяц)		(год)	
Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) иностранного гражданина по

трудовому договору:																																		
Сведения об образовательной организации, в которой обучается
иностранный гражданин по очной форме обучения
Полное наименование образовательной организации:																					

Юридический адрес образовательной организации:																						

Фактический адрес образовательной организации:																						

Срок обучения	с											по											
	(число)		(месяц)		(год)		(число)		(месяц)		(год)	

Основная профессиональная образовательная программа:																			

Номер аккредитации:																Дата аккредитации:											
																	(число)		(месяц)		(год)	
Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)
Полное наименование работодателя, заказчика работ (услуг):																		

Юридический адрес работодателя заказчика работ (услуг):																			

Фактический адрес работодателя, заказчика работ (услуг):																			

ИНН																			Код ОКАТО																

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)											Дата внесения
записи в ЕГРЮЛ											
												(число)		(месяц)		(год)	

Вид деятельности работодателя, заказчика работ (услуг)																													
Об ответственности за сообщение ложных сведений в заявлении или предоставление поддельных документов, предупрежден. С содержанием статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” ознакомлен.
Подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для получения разрешения на работу, согласен.
			
(подпись заявителя)		(дата)	

Дата приема документов:											регистр. №:		
	(число)		(месяц)		(год)			
Документы принял:  
(должность, фамилия, имя, отчество)

Сведения о разрешении на работу
Разрешение выдано на срок:	с											по											
	(число)		(месяц)		(год)		(число)		(месяц)		(год)	

Разрешение: 	серия							№																

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего решение о выдаче разрешения на работу)		(подпись)		(дата)