Приложение 1
к письму Росздравнадзора
от 08.07.2014 № 01и-975/14
Врио руководителя
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
М.А. Мурашко
от  

гражданство  

проживающего по адресу  

(по месту фактического пребывания)
индекс, тел.  

Заявление
Прошу Вашего разрешения на занятие профессиональной деятельностью на территории Российской Федерации и сдачу специального экзамена.
О себе сообщаю:
Сведения об образовании:
В		г. 	поступил,	в		г. 	окончил	

(наименование образовательного учреждения)
по специальности  	.

Сведения о послевузовском и (или) дополнительном профессиональном образовании:
В		г. 	поступил,	в		г. 	окончил	

(наименование образовательного учреждения)
по специальности  	.

Сведения о предшествующей работе по специальности (либо  “рабочего стажа по специальности не имею”)  

	.

Предполагаемое место работы  
(с указанием субъекта Российской Федерации)
по специальности  	.

К заявлению прилагаю:
1.		на		л. в		экз.	
	(наименование документа)						
2.		на		л. в		экз.	
3.		на		л. в		экз.	
4.		на		л. в		экз.	
5.		на		л. в		экз.	
6.		на		л. в		экз.	
7.		на		л. в		экз.	
Число, подпись.

Заявление пишется в соответствии с образцом или заполняется разборчивым почерком